Prof. Dr. Enikeev

כאשר מתגלה גידול או ממצא חשוד בשלפוחית השתן, השאלה הראשונה שעולה היא כיצד ניתן להסיר אותו בצורה בטוחה, מדויקת ועם סיכון מינימלי. 

כריתה של דופן שלפוחית השתן בלייזר בשיטת En Bloc נמצאת כיום בשימוש הולך וגובר במרכזים אורולוגיים מובילים, משום שהיא מאפשרת תוצאה מדויקת יותר בהשוואה לניתוח TUR סטנדרטי. 

ההבדל המרכזי בין השיטות הוא באופן שבו מוסר הגידול. בגישה הרגילה, המנתח מסיר את הגידול בחתיכות קטנות באמצעות לולאה חשמלית. בשיטת En Bloc, הרקמה הסרטנית נכרתת באמצעות לייזר בשלמותה, במקשה אחת. 

במהלך הניתוח המטופל כמובן אינו מרגיש את ההבדל בין השיטות. אך מבחינת דיוק האבחנה וקביעת שלב המחלה בסרטן שלפוחית השתן, מדובר בהבדל משמעותי ביותר. 

הניתוח עצמו מתבצע ללא חתכים בגוף. המנתח מחדיר אנדוסקופ דק דרך השופכה ומבצע את הפעולה באמצעות לייזר. 

מדובר בניתוח זעיר פולשני בשלפוחית השתן, שבדרך כלל נסבל היטב על ידי המטופלים, וברוב המקרים ניתן להשתחרר הביתה כבר ביום שלמחרת הניתוח. 

בניתוח רגיל להסרת גידול בשלפוחית השתן, המנתח מסיר את הגידול בחלקים קטנים. לגישה הזו יש שתי מגבלות עיקריות.

הראשונה היא מגבלה טכנית. כאשר הגידול ממוקם בדופן הצדדית של שלפוחית השתן, עלול להופיע במהלך הניתוח רפלקס אובטורטורי. מדובר בתגובה בלתי רצונית של שריר הירך, הנגרמת עקב גירוי של העצב האובטורטורי, העובר בסמוך לשלפוחית השתן. תגובה זו עלולה להפריע לדיוק הפעולה ולהעלות את הסיכון לפגיעה בדופן השלפוחית.

המגבלה השנייה היא אבחנתית. כאשר הרקמה מוצאת מהגוף במקטעים, קשה יותר לפתולוג להעריך עד כמה עמוק חדר הגידול לדופן שלפוחית השתן, והאם הוא הוסר במלואו. מידע זה הוא קריטי, משום שהוא קובע את שלב המחלה ואת המשך תכנית הטיפול. במילים אחרות, הוא משפיע ישירות על ההחלטות הרפואיות שיתקבלו לאחר הניתוח.

לכן, לאחר ניתוח TUR סטנדרטי, רופאים ממליצים לא פעם על ניתוח חוזר בשלפוחית השתן כעבור מספר שבועות. לא משום שבהכרח הייתה בעיה במהלך הניתוח, אלא כדי לוודא שלא נותרה רקמת גידול. זהירות זו מוצדקת, משום שבבדיקה חוזרת נמצאות שאריות גידול אצל כ־48% עד 63% מהמטופלים.

הסרת סרטן שלפוחית השתן באמצעות לייזר בשיטת En Bloc נותנת מענה לשתי המגבלות הללו. במהלך הפעולה לא נוצר רפלקס של שריר הירך, והגידול מוסר בשלמותו במקשה אחת, כיחידה שלמה. כך הפתולוג מקבל תמונה מלאה יותר ויכול להעריך בצורה מדויקת את עומק חדירת הגידול, האם קיימת מעורבות של שכבת השריר והאם שולי הכריתה נקיים. על פי מחקרים, שכבת השריר הדרושה לאבחון נשמרת בדגימה ההיסטולוגית בכ־87% עד 98% מהמקרים.

לדיוק של הלייזר יש יתרון מעשי נוסף. הזלפה חד־פעמית של תרופה כימותרפית לשלפוחית מיד לאחר הניתוח מפחיתה את הסיכון לחזרת המחלה בכ־15%. אולם לאחר TUR סטנדרטי לעיתים נמנעים מביצוע ההזלפה, משום שהלולאה החשמלית עלולה לחדור עמוק מדי, ובמקרה של פגיעה בדופן השלפוחית התרופה עלולה לדלוף לחלל הבטן. מקרים כאלה תוארו בפרקטיקה הקלינית. לאחר כריתה בשיטת En Bloc, המנתח רואה את דופן השלפוחית בצורה מדויקת יותר, ולכן ניתן לבצע את ההזלפה באופן בטוח יותר. 

פרופ׳ דמיטרי יניקייב הוא אחד ממחברי המחקרים הבינלאומיים בתחום כריתת גידולים בשלפוחית השתן בשיטת En Bloc, שעליהם מסתמכים כיום אורולוגים ברחבי העולם בבחירת הגישה הטיפולית. בין היתר, הוא השתתף במחקר קליני רב מרכזי שבו הושוותה כריתה בשיטת En Bloc באופן ישיר לניתוח הסטנדרטי.

הפרסומים של פרופ׳ יניקייב בנושא En Bloc נחשבים לחלק מהעבודות המרכזיות בתחום זה.

לאורך שנות עבודתו ביצע פרופ׳ יניקייב כ־500 ניתוחי En Bloc לכריתת סרטן שלפוחית השתן, כולל במקרים מורכבים במיוחד. יותר מ־50 מהניתוחים הללו כללו הסרת גידולים בגודל של מעל 5 ס״מ תוך שימור שלפוחית השתן. בניסיונו הקליני תועד גם ניתוח להסרת גידול בגודל 8 ס״מ, הנחשב למקרה הגדול ביותר שדווח בעולם של כריתה בשיטת En Bloc. ניסיון מסוג זה משקף לא רק מיומנות כירורגית גבוהה, אלא גם את האפשרות ליישם את השיטה גם במקרים של גידולים גדולים במיוחד.

״לאחר כריתה בשיטת En Bloc ניתן להחדיר מיד לשלפוחית השתן תרופה שמפחיתה את הסיכון לחזרת הגידול בכ־15%. זו המלצה מקובלת בפרוטוקולים האירופיים והאמריקאיים לטיפול, אך לאחר ניתוח TUR רגיל היא אינה מתבצעת תמיד, משום שקיים חשש לדליפת התרופה הכימותרפית אל מחוץ לשלפוחית השתן. שיטת En Bloc מפחיתה את הסיכון הזה, וכך המטופל מקבל שכבת הגנה נוספת מפני הישנות המחלה.״

פרופ׳ דמיטרי יניקייב

פרופ׳ דמיטרי יניקייב חבר במערכות העריכה של ארבעה כתבי עת אורולוגיים בינלאומיים. הרצאת הווידאו שלו בנושא הסרת גידול בשלפוחית השתן באמצעות לייזר נבחרה להרצאה הטובה ביותר בקטגוריה שבה הוצגה בכנס של האיגוד האורולוגי האמריקאי בשנת 2018.

בנוסף, פרופ׳ יניקייב מוזמן באופן קבוע לכנסים ולפורומים בינלאומיים, שבהם הוא מבצע ניתוחים בשידור חי. פורמט זה נחשב לאחד הפורמטים המקצועיים המורכבים והאחראיים ביותר, שכן רופאים ממדינות שונות צופים במהלך הניתוח בזמן אמת ולומדים מניסיונם של מומחים מובילים בתחום.

כריתה בשיטת Laser En Bloc וניתוח TUR סטנדרטי נועדו לאותה מטרה: להסיר גידול בשלפוחית השתן דרך דרכי השתן הטבעיות, ללא חתכים בגוף. עם זאת, אופן ביצוע הפעולה שונה, וההבדל הזה עשוי להשפיע על התוצאה.

בניתוח TUR סטנדרטי, הגידול נכרת בחלקים. הפירוק של הגידול למקטעים יוצר קושי אבחנתי: הפתולוג מקבל חומר מקוטע, שלפיו קשה יותר לקבוע באופן מדויק את שלב המחלה.

בשיטת Laser En Bloc, לעומת זאת, הגידול מוסר בשלמותו, כמקטע אחד. הדגימה שומרת על המבנה שלה, והרופא מקבל תמונה מלאה וברורה יותר לצורך קבלת החלטות לגבי המשך הטיפול.

בשנת 2024 פורסם מחקר בינלאומי רחב היקף בשם EB-StaR, שהראה כי בגידולים עד 3 ס״מ, הישנות הגידול לאחר שנה הופיעה אצל 29% מהמטופלים לאחר כריתה בשיטת En Bloc, לעומת 38% לאחר TUR סטנדרטי. בנוסף, בקבוצת ה־En Bloc לא תועדה אצל אף מטופל התקדמות של הגידול לצורה אגרסיבית יותר.

מדובר ביתרון משמעותי של שיטת En Bloc בהשוואה ל־TUR סטנדרטי. 

הניתוח מתבצע בהרדמה ספינלית או בהרדמה כללית. סוג ההרדמה המתאים להסרת גידול בשלפוחית השתן נקבע מראש על ידי הרופא, בהתאם למצב הרפואי של המטופל ולמאפייני הניתוח.

המנתח מחדיר דרך השופכה אנדוסקופ עם סיב לייזר, ללא חתכים בגוף. שדה הניתוח מוצג על גבי מסך בהגדלה, דבר המאפשר עבודה מדויקת מאוד.

בשלב הראשון המנתח בודק את כל שלפוחית השתן, ומעריך את גודל הגידול, מיקומו ומספר המוקדים. לאחר מכן מבוצע באמצעות הלייזר חתך מעגלי ברירית, במרחק של 5 עד 10 מ״מ מהגבול הנראה של הגידול. מרחק זה מהווה שוליים כירורגיים.

בהמשך, המנתח מפריד את הגידול מדופן שלפוחית השתן שכבה אחר שכבה, יחד עם שכבת השריר שמתחתיו. הגידול מוסר בשלמותו, מבלי לחתוך או לרסק אותו. לאחר מכן הדגימה מוצאת ונשלחת בשלמותה לבדיקה.

לצורך אנוקלאציה של גידול בשלפוחית השתן בשיטת En Bloc ניתן להשתמש בלייזר תוליום או בלייזר הולמיום. הבחירה בסוג הלייזר תלויה במצב הקליני ובהעדפת המנתח.

הלייזר צורב ואוטם את כלי הדם תוך כדי הפעולה, ולכן הדימום בדרך כלל מינימלי. בשונה מכריתה חשמלית, טכניקת הלייזר אינה גורמת להתכווצות בלתי רצונית של שריר הירך, תופעה שבניתוח TUR סטנדרטי עלולה לעיתים להוביל לפגיעה בדופן שלפוחית השתן.

כמה זמן נמשך ניתוח להסרת גידול בשלפוחית השתן בשיטת En Bloc? משך הניתוח נע בדרך כלל בין 20 ל־180 דקות, בהתאם לגודל הגידול ולמיקומו. לאחר הפעולה מוכנס קטטר למשך יממה אחת. ברוב המקרים ניתן להשתחרר הביתה כבר ביום שלמחרת הניתוח.

הדגימה שהוסרה נשלחת תמיד לבדיקה היסטולוגית. בהתאם לתוצאות הבדיקה, הרופא קובע את שלב המחלה ומדבר עם המטופל על המשך הטיפול המתאים. תוצאות הבדיקה ההיסטולוגית מתקבלות בדרך כלל בתוך 3 עד 4 שבועות. 

לאחר הניתוח המטופל נשאר בדרך כלל להשגחה במרפאה במהלך היממה הראשונה. ברוב המקרים הקטטר מוסר כבר בבוקר שלמחרת, ולאחר מכן המטופל יכול לתת שתן באופן עצמאי. לשם השוואה, לאחר ניתוח TUR סטנדרטי לעיתים נדרש להשאיר קטטר למשך זמן ארוך יותר.

בימים הראשונים לאחר הוצאת הקטטר ייתכנו צריבה במתן שתן ותכיפות מוגברת במתן שתן. זוהי תגובה שכיחה של רירית שלפוחית השתן לאחר התערבות ניתוחית, והיא לרוב חולפת בהדרגה. כאשר ההחלמה מתקדמת באופן תקין, ניתן להשתחרר ביום הוצאת הקטטר או ביום שלמחרת. על פי נתוני הרישום הבינלאומי ERBT, שכלל יותר מ־3,000 מטופלים מ־74 מרכזים רפואיים ב־27 מדינות, משך האשפוז הממוצע לאחר כריתה בשיטת En Bloc הוא יום עד יומיים.

במהלך השבועיים עד שלושה השבועות הראשונים ייתכן שיופיע מדי פעם דם בכמות קטנה בשתן, במיוחד לאחר מאמץ גופני. לרוב מדובר בחלק מתהליך ההחלמה של הרקמות. בתקופה זו חשוב לשתות מספיק נוזלים ולהקפיד על ההנחיות שניתנו על ידי הרופא.

לאחר הניתוח מומלץ להימנע מהרמת משאות ומפעילות גופנית מאומצת למשך כשבועיים עד שלושה שבועות. לעבודה משרדית רגועה מטופלים רבים חוזרים לאחר 5 עד 7 ימים. לעבודה פיזית ניתן בדרך כלל לחזור לאחר 3 עד 4 שבועות, בתנאי שההחלמה מתקדמת ללא סיבוכים.

תוצאות הבדיקה ההיסטולוגית מתקבלות בדרך כלל בתוך 3 עד 4 שבועות. בשלב זה הרופא קובע את שלב המחלה ומדבר עם המטופל על המשך הטיפול: האם נדרש טיפול נוסף, כיצד יתבצע המעקב ומתי יהיה צורך בציסטוסקופיית ביקורת.

פרופ׳ יניקייב מקבל מטופלים בתל אביב ובאשקלון, בשפות רוסית, עברית ואנגלית. ניתן לקבוע פגישת ייעוץ באופן פרטי, דרך כללית מושלם או באמצעות חברת הביטוח איילון.

אם אתם מתגוררים בעיר אחרת או נמצאים מחוץ לישראל, ניתן להתחיל בייעוץ אונליין. פגישה כזו מאפשרת לדון עם הרופא במצב הרפואי בצורה מסודרת, בלי לתכנן נסיעה מראש. במהלך פגישת הווידאו ניתן להציג את תוצאות הבדיקות, להבין האם כריתה בלייזר בשיטת En Bloc עשויה להתאים במקרה שלכם, ולקבל תמונה ברורה יותר לגבי הצעדים הבאים.

ייעוץ אונליין מתאים גם למטופלים המעוניינים לקבל חוות דעת שנייה בנוגע לגידול בשלפוחית השתן. למשל, כאשר כבר הומלץ על ניתוח אך עדיין קיימות שאלות לגבי שיטת הטיפול, או כאשר יש צורך להבין האם נדרשת התערבות בשלב זה.

לקביעת תור ניתן למלא את הטופס באתר או להתקשר למרפאתו של פרופ׳ יניקייב. לפני הייעוץ מומלץ להכין את תוצאות הבדיקות הקיימות, כגון ציסטוסקופיה, אולטרסאונד של שלפוחית השתן, CT ובדיקות מעבדה. גם אם עדיין אין ברשותכם את כל המסמכים, ניתן לפנות לייעוץ. במהלך הפגישה פרופ׳ יניקייב יסביר אילו בדיקות באמת נדרשות והאם יש צורך לתכנן הגעה לבדיקה פרונטלית.