Prof. Dr. Enikeev

Когда в мочевом пузыре обнаружена опухоль или новообразование, первое, в чем хочется разобраться — как убрать его надежно и с минимальным риском. Лазерная эн-блок резекция стенки мочевого пузыря сегодня все шире применяется в крупных урологических центрах именно потому, что дает более точный результат, чем стандартная ТУР-операция. Главное отличие метода — в том, как именно удаляется опухоль. При обычном подходе хирург срезает ее небольшими кусочками электрической петлей. Здесь раковая ткань вырезается лазером целиком, одним блоком. Во время операции вы этой разницы, разумеется, не почувствуете — но для точности диагноза и точного стадирования рака мочевого пузыря она принципиальна. 

Сама операция проходит без разрезов на теле. Хирург вводит тонкий эндоскоп через мочеиспускательный канал и работает с помощью лазера. Это малоинвазивная операция на мочевом пузыре, которая переносится обычно хорошо, и уже на следующий день пациенты уходят домой. 

При обычной операции по удалению опухоли мочевого пузыря хирург убирает ее небольшими частями. Это создает сразу две проблемы. 

Первая — техническая. Если опухоль находится на боковой стенке пузыря, во время операции иногда возникает обтураторный синдром — непроизвольно дергается мышца бедра из-за реакции запирательство нерва, который проходит рядом с мочевым пузырем. Это мешает хирургу работать точно и повышает риск повредить стенку. 

Вторая — диагностическая. Когда ткань извлечена фрагментами, специалисту по лабораторной диагностике сложнее оценить, насколько глубоко опухоль проросла в стенку пузыря и удалена ли она полностью. А именно это определяет стадию заболевания и план лечения — то есть напрямую влияет на то, что будет дальше. 

Именно поэтому при стандартной операции врачи нередко назначают повторную операцию на мочевом пузыре через несколько недель — не потому что что-то пошло не так, а чтобы убедиться, что опухоль удалена полностью. И эта осторожность оправдана. При такой проверке остатки опухоли обнаруживают у 48–63% пациентов. 

Лазерное удаление рака мочевого пузыря решает обе проблемы. Рефлекс мышцы при нем не возникает. А опухоль извлекается целиком — одним блоком, единым фрагментом. Специалист видит полную картину и может оценить, насколько глубоко проросла опухоль, затронула ли она мышечный слой и чистые ли края. По данным исследований, нужный для диагноза мышечный слой сохраняется в материале для гистологии в 87–98% случаев. 

Точность лазера дает еще одно практическое преимущество. Однократная инстилляция химиопрепарата сразу после операции снижает риск рецидива примерно на 15%. Но после стандартной ТУР от нее нередко отказываются — электрическая петля могла уйти слишком глубоко, и если стенка повреждена, раствор попадет в брюшную полость. Такие случаи в практике были. После эн-блока хирург видит стенку точно — и инстилляция можно провести безопасно. 

Профессор Еникеев — один из авторов международных исследований по en bloc резекции, на которых сегодня основываются урологи по всему миру, выбирая тактику лечения. В частности, он участвовал в многоцентровом клиническом испытании, где эн-блок резекцию напрямую сравнивали со стандартной операцией. Публикации Еникеева по en bloc входят в число ключевых работ в этой области. 

За годы работы профессор провел порядка 500 эн-блок резекций рака мочевого пузыря, в том числе в самых сложных случаях. Более 50 из них — удаление опухолей свыше 5 сантиметров с сохранением органа. В его практике есть операция на опухоли размером 8 сантиметров — это крупнейший зарегистрированный случай en bloc резекции в мире. Такой опыт подтверждает не только мастерство хирурга, но и возможность применять метод даже при очень крупных образованиях. 

«После эн-блок резекции есть возможность сразу ввести препарат, который снижает риск возврата опухоли примерно на 15%. Это стандартная рекомендация европейских и американских протоколов лечения — но после обычной ТУР-операции ее выполняют далеко не всегда, потому что есть опасность выхода химиопрепарата за пределы мочевого пузыря. Эн-блок этот риск убирает — и пациент получает дополнительную защиту от рецидива» 

Профессор Дмитрий Еникеев 

Дмитрий Еникеев входит редакционные советы четырех международных урологических журналов. Его видеодоклад по лазерному удалению опухоли мочевого пузыря был признан лучшим в своей сессии на конгрессе Американской урологической ассоциации в 2018 году. 

Его регулярно приглашают на международные форумы для проведения этой операции в формате живой хирургии, который считается одним из самых сложных и ответственных форматов профессионального выступления. Врачи из разных стран наблюдают за ходом вмешательства в реальном времени и перенимают опыт ведущих специалистов.

Лазерная en bloc резекция и стандартная ТУР решают одну задачу — удалить опухоль мочевого пузыря через естественные пути, без разрезов. Но делают это по-разному, и это влияет на результат. 

При стандартной ТУР опухоль срезается по частям. Фрагментация опухоли при ТУР создает риски: специалист получает фрагментированный материал, по которому сложнее точно определить стадию. При Laser en bloc опухоль удаляется целиком — единым фрагментом. Образец сохраняет свою структуру, и врач получает более полную картину для выбора дальнейшего лечения. 

В 2024 году крупное международное исследование EB-StaR показало, что при опухолях до 3 см рецидив через год развился у 29% пациентов после en bloc резекции и у 38% — после стандартной ТУР. Ни у одного пациента в группе en bloc опухоль не перешла в более агрессивную форму. Это серьезное преимущество эн-блок перед ТУР. 

Операцию проводят под спинальной или общей анестезией. Какая анестезия при удалении опухоли мочевого пузыря подойдет именно вам, врач определяет заранее. Хирург вводит через мочеиспускательный канал эндоскоп с лазерным волокном — без разрезов на теле. Операционное поле видно на мониторе с увеличением, что позволяет работать с высокой точностью. 

Сначала хирург осматривает весь мочевой пузырь, оценивает размер, расположение и количество опухолей. Затем лазером делает круговой разрез слизистой на расстоянии 5–10 мм от видимого края опухоли — это хирургический отступ. После этого послойно отделяет опухоль от стенки пузыря вместе с подлежащим мышечным слоем. Для en bloc энуклеации опухоли мочевого пузыря могут применяться тулиевый лазер или гольмиевый лазер — выбор зависит от клинической ситуации и предпочтений хирурга. Опухоль снимается целиком — не разрезается и не дробится. Затем образец извлекают и целиком отправляют на анализ. 

Для en bloc энуклеации опухоли мочевого пузыря могут применяться тулиевый лазер или гольмиевый лазер — выбор зависит от клинической ситуации и предпочтений хирурга.

Лазер одновременно запаивает сосуды, поэтому кровотечение минимально. В отличие от электрорезекции, лазерная техника не вызывает непроизвольного сокращения мышц бедра — именно из-за него при стандартной ТУР иногда происходит повреждение стенки пузыря. 

Сколько длится операция по удалению опухоли мочевого пузыря методом en bloc? От 20 до 180 минут в зависимости от размера и расположения образования. После вмешательства устанавливается катетер на одни сутки. В большинстве случаев выписка возможна уже на следующий день. 

Удаленный материал обязательно направляют на гистологическое исследование. По его результатам врач определяет стадию заболевания и обсуждает с пациентом дальнейшую тактику. Как быстро приходит гистология — обычно в течение 3-4 недель. 

После операции пациент обычно остается в клинике под наблюдением на первые сутки. Катетер чаще всего удаляют уже на следующее утро, после чего пациент может самостоятельно мочиться. Для сравнения, после стандартной ТУР катетер нередко требуется на более длительный срок. 

В первые дни после удаления катетера возможны жжение при мочеиспускании и более частые позывы. Это обычная реакция слизистой после вмешательства, которая постепенно проходит. При спокойном течении восстановления выписка возможна в день удаления катетера или на следующий день. По данным международного регистра ERBT, в который вошли более 3000 пациентов из 74 клиник в 27 странах, средний срок пребывания в стационаре после en bloc резекции составляет 1–2 дня. 

В течение первых 2–3 недель в моче может время от времени появляться небольшая примесь крови, особенно после физической нагрузки. Обычно это связано с заживлением тканей. В этот период важно пить достаточно жидкости и соблюдать рекомендации врача. 

После операции рекомендуется на 2–3 недели исключить подъем тяжестей и интенсивные нагрузки. К спокойной офисной работе многие пациенты возвращаются через 5–7 дней, к физическому труду — через 3–4 недели, если восстановление проходит без осложнений. 

Результаты гистологического исследования обычно готовы через 3–4 недели. На этом этапе врач определяет стадию заболевания и обсуждает дальнейшие шаги: требуется ли дополнительное лечение, как будет построено наблюдение и когда понадобится контрольная цистоскопия.  

Профессор Еникеев принимает пациентов в Тель-Авиве и Ашкелоне на русском, иврите и английском языках. Записаться на прием можно частным образом, через Клалит Мушлам или страховую компанию Аялон. 

Если вы живете в другом городе или находитесь за пределами Израиля, начать можно с онлайн-консультации. Это позволяет спокойно обсудить ситуацию с врачом, не планируя поездку заранее. На видеовстрече можно показать результаты обследований, узнать, подойдет ли в вашем случае лазерная en bloc резекция, и понять, какие шаги могут потребоваться дальше. 

Онлайн-консультация также удобна, если вы хотите получить второе мнение по поводу опухоли мочевого пузыря. Например, когда уже рекомендована операция, но остаются вопросы о методе лечения, или когда нужно разобраться, требуется ли вмешательство сейчас. 

Для записи можно заполнить форму на сайте или позвонить в кабинет профессора Еникеева. Перед консультацией желательно подготовить имеющиеся результаты обследований: цистоскопии, УЗИ мочевого пузыря, КТ и анализов. Если полного набора документов пока нет, это не мешает обратиться к врачу. На консультации профессор Еникеев подскажет, какие исследования действительно нужны и стоит ли планировать очный приезд.