Prof. Dr. Enikeev

אם אתם קוראים את הטקסט הזה, סביר להניח שאתם או אדם קרוב אליכם אובחנתם עם אדנומה של הערמונית. ייתכן שכבר שמעתם על כריתה טרנסאורתרלית של הערמונית (TURP), לייזר ירוק, HoLEP, ThuFLEP, טיפול Rezūm, אקוואבלציה ושיטות נוספות. באורולוגיה המודרנית קיימות כיום גישות רבות לטיפול בהגדלה שפירה של הערמונית, ולעיתים לא פשוט להבין את ההבדלים ביניהן.

להלן נסקור ונשווה בהרחבה את השיטות המרכזיות להסרת הגדלה שפירה של הערמונית (BPH). תחילה נתמקד בשיטה המומלצת על-ידי איגודי האורולוגיה הבינלאומיים, אנוקלאציה בלייזר הולמיום או תוליום של הערמונית (HoLEP / ThuFLEP).

שיטות HoLEP ו-ThuFLEP נבדלות זו מזו בסוג הלייזר שבו משתמשים במהלך הניתוח, אך התוצאה הניתוחית בשתי השיטות זהה. מהות השיטה היא הסרה של רקמת האדנומה שגדלה סביב הערמונית, תוך שמירה על הערמונית עצמה. בנוסף, ניתן להסיר אדנומה בכל גודל.הניתוח מתבצע בגישה אנדוסקופית, דרך דרכי השתן הטבעיות, ללא חתכים חיצוניים בגוף.

באמצעות לייזר, המנתח מפריד בעדינות את הרקמה המוגדלת של הערמונית מהרקמה הבריאה, לאורך הגבול הטבעי שביניהן. לאחר מכן, באמצעות מכשור ייעודי, הרקמה שהוסרה מוצאת החוצה. שיטה זו מפחיתה את הפגיעה ברקמות ומאפשרת החלמה מהירה יותר לאחר הניתוח.

בדרך כלל, כבר למחרת הניתוח המטופל משתחרר לביתו, וכעבור כשבוע הוא חוזר לשגרת החיים הרגילה. התפקוד המיני והשליטה במתן השתן נשמרים.

בבחירת רופא, הגורם המרכזי הוא האמון שנוצר מול הרופא המטפל. לצד זאת, חשוב להביא בחשבון את ניסיונו, הכשרתו המקצועית והגישה שלו למטופלים ולעבודתו.

דמיטרי יניקייב ביצע למעלה מ־3,500 ניתוחי HoLEP ו־ThuFLEP, מספר העולה משמעותית על היקף הניתוחים שביצעו רוב האורולוגים, אשר עומד לרוב על כמה מאות ניתוחים בלבד. הניסיון הרב שצבר מאפשר לפרופסור לסייע גם במקרים מורכבים במיוחד, שבהם נדרשת מומחיות כירורגית מתקדמת.

הוא מנתח גם אדנומות ענק של הערמונית בנפח של 200 עד 300 סמ״ק ואף 600 סמ״ק, נפח הגדול פי 25 עד 30 מגודלה התקין של הערמונית. בין מטופליו היה גם מקרה של האדנומה הגדולה ביותר שהוסרה אי פעם בישראל. מדובר בניסיון ייחודי שבו מחזיקים מנתחים מעטים בלבד בעולם.

ידע וניסיון נצברים לא רק בחדר הניתוח. במשך שנים רבות משמש פרופסור יניקייב יועץ לחברת Olympus, מהחברות המובילות בעולם בייצור ציוד רפואי ומערכות לייזר בתחום האורולוגיה. במסגרת תפקידו כמומחה, הוא השתתף בפיתוח סדרת מערכות לייזר סיביות מסוג תוליום, הנמצאות כיום בשימוש במרכזים רפואיים מובילים בעולם. המעורבות בפיתוח הציוד מאפשרת הבנה מעמיקה של הטכנולוגיה, לצד היכרות מדויקת עם יכולותיה ומגבלותיה.

פרופסור יניקייב מוזמן באופן קבוע לכנסים בינלאומיים, שבהם הוא מבצע ניתוחים בשידור חי בפני עמיתים, אורולוגים מובילים מעשרות מדינות. הוא פרסם יותר מ 300 מאמרים מדעיים בכתבי עת מובילים בעולם, העוסקים בדרכים לשפר את תוצאות הטיפול ולהפוך את ההתערבויות לבטוחות יותר.

ד״ר יניקייב מקפיד להתייחס בתשומת לב לכל פרט, גם כאשר הוא נראה שולי, אך עשוי להשפיע באופן משמעותי על איכות הטיפול. הוא מבין כי עבור המטופל חשובה לא רק הצלחת הניתוח מבחינה טכנית, אלא גם העובדה שכל התהליך, משלב ההכנה ועד ההחלמה, יעבור בצורה רגועה וצפויה.

מטופלים רבים מתחילים לחשוש כאשר הם מגלים בבדיקת אולטרסאונד שהאדנומה שלהם גדולה פי כמה מהגודל התקין. רבים סבורים שככל שהאדנומה גדולה יותר, כך הניתוח יהיה מורכב יותר וההחלמה תהיה ממושכת יותר.

עם זאת, היתרון המרכזי של אנוקלאציה בלייזר הוא האפשרות להסיר אדנומות בכל גודל דרך דרכי השתן הטבעיות, ללא חתכים חיצוניים. בעזרת לייזר, המנתח מפריד בעדינות את הרקמה המוגדלת של הערמונית מהרקמה הבריאה לאורך הגבול הטבעי שביניהן, ולאחר מכן מוציא את הרקמה באמצעות מכשור ייעודי. אמנם כאשר האדנומה גדולה יותר משך הניתוח מתארך, אך הדבר אינו פוגע בבטיחות הפעולה ואינו מאריך את תקופת ההחלמה.

מטופל עם אדנומה בנפח 200 עד 300 סמ״ק משתחרר בדרך כלל באותו קצב כמו מטופל עם אדנומה בנפח 50 סמ״ק, לרוב כבר ביום שלאחר הניתוח.

לא כל שיטות הטיפול מציעות יתרון כזה. לשיטות כמו כריתה טרנסאורתרלית של הערמונית, טיפול בלייזר ירוק ושיטת Rezum קיימת מגבלה בגודל האדנומה שניתן לטפל בה. כאשר מדובר באדנומות גדולות, יישום שיטות אלו מורכב יותר מבחינה טכנית ולעיתים התוצאה עלולה להיות פחות טובה. לעומת זאת, אנוקלאציה בלייזר יעילה באותה מידה ללא תלות בגודל האדנומה.

הדבר מסיר את אחד החששות הנפוצים ביותר לפני הטיפול. עם זאת, נותרת שאלה חשובה נוספת האם בכל מקרה אכן יש צורך בניתוח.

לא כל אדנומה של הערמונית מחייבת טיפול ניתוחי מיידי. כאשר התסמינים קלים ואינם פוגעים באיכות החיים, הרופא עשוי להמליץ על מעקב בלבד, הכולל בדיקות וביקורות תקופתיות אחת ל־6 עד 12 חודשים.

בשלבים מוקדמים של המחלה לרוב ניתן להעדיף טיפול תרופתי שמרני. כאשר התסמינים בדרגה קלה עד בינונית, נהוג לתת תרופות שמרפות את שרירי הערמונית וצוואר שלפוחית השתן, כגון חוסמי אלפא, או תרופות המסייעות בהקטנת נפח הערמונית, כמו מעכבי האנזים 5-אלפא רדוקטאז. טיפולים אלה עשויים להקל על התסמינים ולעיתים לדחות את הצורך בניתוח.

טיפול ניתוחי הופך נחוץ כאשר התסמינים מתחילים להשפיע באופן משמעותי על איכות החיים. כאשר תופעות כמו קימה תכופה בלילה למתן שתן, זרם שתן חלש או תחושה של התרוקנות לא מלאה של שלפוחית השתן הופכות לקבועות, פוגעות בשינה, בעבודה ובתפקוד היומיומי, מומלץ לשקול יחד עם הרופא אפשרות של התערבות ניתוחית.

עם זאת, יש מצבים שבהם ניתוח נדרש מסיבות רפואיות גם אם התסמינים עצמם אינם קשים במיוחד. מצבים אלו כוללים אצירת שתן חריפה, כלומר חוסר יכולת להטיל שתן ללא צורך בקטטר, זיהומים חוזרים בדרכי השתן, היווצרות אבנים בשלפוחית השתן, הופעת דם בשתן עקב האדנומה או פגיעה בתפקוד הכליות כתוצאה מהפרעה בניקוז השתן. במקרים כאלה דחיית הטיפול עלולה להיות מסוכנת.

אם הטיפול התרופתי מפסיק לסייע או שיש צורך להעלות את המינון שוב ושוב, זהו סימן לכך שהטיפול השמרני כבר אינו יעיל. ככל ששלפוחית השתן ממשיכה לפעול לאורך זמן תחת עומס יתר, כך קשה יותר יהיה להשיב לה את תפקודה התקין.

אנוקלאציה בלייזר, כריתה טרנסאורתרלית של הערמונית, טיפול בלייזר ירוק, שיטת Rezum ואקווה־אבלציה נועדו כולן להשיג מטרה דומה, הסרת הרקמה המוגדלת של הערמונית ושיפור זרימת השתן. עם זאת, כל אחת מהשיטות מבוצעת בצורה שונה, והבדלים אלו משפיעים גם על תוצאות הטיפול.

במהלך אנוקלאציה בלייזר, המנתח מפריד בעדינות את כל רקמת האדנומה מתוך קופסית הערמונית ומוציא אותה, בעוד שקופסית הערמונית והחלק הבריא של הבלוטה נותרים במקומם. חלק מהרקמה שהוסרה נשלח לבדיקה היסטולוגית. זוהי בדיקה חשובה המאפשרת, במקרה הצורך, לזהות בזמן תאים סרטניים.

לייזר ירוק, Rezum ואקווה־אבלציה אינן מסירות את האדנומה אלא הורסות את הרקמה. בלייזר ירוק הרקמה מתאדה באמצעות חום גבוה. בשיטת Rezum מוזרק אדי מים דרך מתמר ייעודי, ובאקווה־אבלציה נעשה שימוש בזרם מים בלחץ גבוה המכוון בעזרת מערכת רובוטית ובקרה של אולטרסאונד. לאחר הרס הרקמה באמצעות חום או אדים לא נותרת רקמה שניתן לשלוח לבדיקה. לכן, אם היו באזור שינויים חשודים שיכלו להעיד על תהליך ממאיר, כבר לא ניתן יהיה לזהותם.

במהלך כריתה טרנסאורתרלית של הערמונית, המנתח מסיר את האדנומה בחלקים קטנים, בדומה לשבבים. במהלך הפעולה משתמשים בתמיסות שטיפה ייעודיות. כאשר תמיסות אלו חודרות לכלי הדם עלול להתפתח תסמונת TUR, המתבטאת בבחילה, בלבול וירידה בלחץ הדם, ובמקרים קשים אף עלולה לסכן חיים. בשיטות HoLEP ו ThuFLEP סיכון זה אינו קיים. הלייזר אוטם את כלי הדם באופן מיידי, ולכן נעשה שימוש בתמיסת מלח פיזיולוגית רגילה, הבטוחה גם במקרה של חדירה לזרם הדם. יתרון זה חשוב במיוחד למטופלים מבוגרים ולאנשים הסובלים ממחלות לב.

כיום ניתוח פתוח מבוצע רק במקרים חריגים, למשל כאשר קיימות מחלות משמעותיות נלוות של שלפוחית השתן, שינויים צלקתיים נרחבים לאחר ניתוחים קודמים שלא הצליחו, או כאשר מסיבה כלשהי לא ניתן לבצע פעולה אנדוסקופית.

לכריתה טרנסאורתרלית של הערמונית, לטיפול בלייזר ירוק, לשיטת Rezum ולאקווה־אבלציה קיימות מגבלות הקשורות לגודל האדנומה. כאשר הערמונית גדולה, ההתערבות הופכת מורכבת יותר מבחינה טכנית ולעיתים אף אינה אפשרית. הבעיה המרכזית היא שבשיטות אלו לא תמיד ניתן להסיר את כל הרקמה המוגדלת, ולעיתים נותרת רקמה קטנה שיכולה לשוב ולגדול עם הזמן. לכן, אצל חלק מהמטופלים התסמינים עלולים לחזור לאחר מספר שנים.

לעומת זאת, בזכות האפשרות להסיר אדנומה בכל גודל, ללא חתכים ובסיכון מזערי לסיבוכים, אנוקלאציה בלייזר בשיטות HoLEP או ThuFLEP מהווה את הבחירה המועדפת עבור רובם המוחלט של המטופלים.

הניתוח מתבצע בהרדמה כללית או בהרדמה ספינלית. בהרדמה ספינלית המטופל נשאר בהכרה, אך אינו חש את החלק התחתון של הגוף. העומס על הלב ועל מערכת הנשימה בהרדמה מסוג זה נמוך יותר מאשר בהרדמה כללית, ולכן שיטה זו מתאימה גם למטופלים הסובלים ממחלות לב או ממחלות של מערכת הנשימה. הרופא מחדיר דרך השופכה אנדוסקופ דק המצויד בסיב לייזר. שדה הניתוח מוצג על מסך גדול בהגדלה גבוהה, מה שמאפשר עבודה מדויקת במיוחד. 

פרופסור יניקייב משתמש במערכת SOLTIVE Premium SuperPulsed. זהו לייזר סיבי מסוג תוליום מהדור החדש, באורך גל של 1940 ננומטר, החודר לרקמה לעומק של כ־0.15 מילימטר בלבד. כך יכול המנתח לעבוד בדיוק רב, מבלי לפגוע ברקמות הסובבות. התהליך מזכיר קילוף עדין של קליפת מנדרינה. בין הפלחים לקליפה קיים שכבה דקה המאפשרת להפריד ביניהם בקלות, וכך גם מתבצעת ההפרדה בין הרקמה המוגדלת לרקמה הבריאה. 

הניתוח מתבצע בכמה שלבים: הניתוח מתבצע במספר שלבים. תחילה המנתח מבצע בעזרת הלייזר חתכים מדויקים המפרידים את האדנומה מקופסית הערמונית לאורך הגבול שביניהן. שלב זה נקרא יצירת תעלות הפרדה. בהמשך מתבצעת האנוקלאציה של האונות, כלומר הפרדת הרקמה והוצאתה בשלמותה. הרקמה האדנומטוטית מופרדת בחלקים גדולים ומועברת אל שלפוחית השתן. בשלב הסופי מתבצעת מורצלציה, שבמהלכה מכשיר ייעודי מרסק את הרקמה לחלקים קטנים ומוציא אותם דרך האנדוסקופ. כל הרקמה שהוסרה נשלחת לבדיקה היסטולוגית. 

משך הפעולה נע בדרך כלל בין 60 ל־120 דקות, בהתאם לנפח האדנומה. בסיום הניתוח מוחדר קטטר למשך יממה אחת לצורך ניקוז השתן ושטיפת שלפוחית השתן. לעומת זאת, לאחר כריתה טרנסאורתרלית של הערמונית נדרש קטטר למשך כשלושה ימים, דבר המאריך את משך האשפוז. 

ביממה הראשונה לאחר הניתוח המטופל שוהה במחלקה תחת השגחת הצוות הרפואי. הקטטר מאפשר ניקוז רציף של השתן ולכן תחושת אי הנוחות לרוב מינימלית. בבוקר שלמחרת מסירים את הקטטר, והמטופל יכול להטיל שתן באופן עצמאי. מתן השתן הראשון עשוי להיות מלווה בתחושת צריבה, אך זו תגובה טבעית של הרקמות שחולפת בתוך מספר ימים. ברוב המקרים השחרור מבית החולים מתבצע כבר ביום שלאחר הניתוח. 

במהלך השבוע הראשון בבית חשוב להקפיד על מספר כללים פשוטים. מומלץ לשתות כמות מספקת של מים, לפחות שני ליטרים ביום, כדי לסייע בשטיפה טבעית של שלפוחית השתן. יש להימנע מהרמת משאות כבדים מעל חמישה קילוגרמים. חשוב ליטול את התרופות שנרשמו לצורך מניעת זיהום וסיוע בתהליך ההחלמה. בעבודה משרדית ניתן לרוב לחזור לפעילות לאחר חמישה עד שבעה ימים. כאשר העבודה כרוכה במאמץ פיזי, תקופת ההחלמה עשויה להימשך כשלושה שבועות. 

השבוע השני והשלישי הם תקופה של החלמה פעילה. ייתכן שתופיע לעיתים כמות קטנה של דם בשתן, תופעה הנחשבת תקינה וחולפת מעצמה. בהמשך השתן חוזר להיות צלול והתחושות הלא נעימות נעלמות. ניתן לחזור בהדרגה לפעילות גופנית רגילה, תוך הימנעות ממאמצים אינטנסיביים. מטופלים רבים כבר בשלב זה מדווחים על שיפור משמעותי באיכות מתן השתן בהשוואה למצב שלפני הניתוח. 

ההחלמה המלאה נמשכת בדרך כלל כחודש. לאחר מכן מוסרות כל המגבלות, וניתן לחזור גם לפעילות אינטימית וכן לפעילות ספורטיבית ולשגרה מלאה. כחודש לאחר הניתוח מתבצעת בדיקת ביקורת. 

פרופסור יניקייב מקבל מטופלים בתל אביב ובאשקלון. הייעוץ מתקיים בעברית, באנגלית וברוסית. ניתן לפנות במסגרת כללית מושלם וחברת הביטוח איילון וכן באופן פרטי. 

אם אתם מתגוררים בעיר אחרת בישראל או נמצאים בחו״ל, ניתן לקיים פגישת ייעוץ אונליין. אפשרות זו נוחה במיוחד כאשר רוצים לקבל חוות דעת מומחה מבלי להגיע מיד למרפאה. במהלך הפגישה ניתן לעבור על תוצאות הבדיקות, להבין האם אנוקלאציה בלייזר מתאימה למצבכם ולקבל הסבר על מגבלות אפשריות בהתאם למצב הבריאותי. 

מטופלים רבים פונים לצורך קבלת חוות דעת נוספת. למשל כאשר האדנומה גדולה ויש התלבטות לגבי בחירת שיטת הטיפול, או כאשר רוצים להבין האם אכן נדרש ניתוח או שניתן להסתפק בשלב זה במעקב. פגישת וידאו מאפשרת לקבל חוות דעת מקצועית ועצמאית ממומחה בעל ניסיון רב. 

לקביעת תור לפרופסור יניקייב ניתן למלא טופס באתר או ליצור קשר טלפוני עם המרפאה. רצוי להגיע עם תוצאות בדיקות בסיסיות כגון בדיקת PSA, אולטרסאונד של הערמונית הכולל מדידת נפח, ובדיקת אורופלואומטריה. עם זאת, גם אם חלק מהבדיקות אינן זמינות, אין בכך בעיה. לאחר השיחה עם הרופא ניתן יהיה להבין אילו בדיקות נוספות נדרשות ומתי נכון לתכנן הגעה לבדיקה או לטיפול.